Lexique

  • L’accès direct à certains spécialistes est une facilité réservée aux patients qui ont déjà déclaré un médecin traitant à la Sécurité sociale. Elle leur permet d’accéder directement à certains soins d’ophtalmologie, de gynécologie et de psychiatrie, sans minoration de leurs remboursements par la Sécurité sociale. Dans le cas contraire, les mêmes consultations sont prises en charge au niveau d’une consultation de spécialiste “hors parcours de soins”.
  • Affection dont la gravité et/ou le cractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour laquelle le ticket modérateur est supprimé. La liste de ces affections longue durée dites "éxonérantes" ("ALD 30") est fixée par décret.
  • Sous le vocable "auxiliaires médicaux" sont regroupés kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, orthoptistes. Ils ont tous le même taux de remboursement et ne pratiquent généralement pas de dépassement d'honoraires.
  • Membres de la famille (conjoint, concubin, enfants...) couverts par le régime Frais de santé Safran, sauf s'ils justifient de leur couverture par un autre régime collectif et obligatoire.
  • La Sécurité sociale définit pour chaque type de prestation de santé une Base de remboursement (BR) qui sert de référence pour le calcul de ses remboursements et la plupart des remboursements du régime Frais de santé Safran. La part de la Base de remboursement non prise en charge par la Sécurité sociale est le ticket modérateur.
  • Sont assimilés au conjoint marié : le partenaire lié par un pacte civil de solidarité et le concubin, sur déclaration sur l'honneur du salarié et si la vie commune peut être prouvée sous la forme d'un justificatif d'un domicile commun.
  • Il doit répondre à un certain nombre d'obligations légales (prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, du ticket modérateur pour certaines consultations et actes, de deux prestations liées à la prévention...) et d'interdictions (absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 2 €, limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans, limitation du remboursement de la monture des lunettes à 100€ maximum par équipement, plafonnement des remboursements des dépassements d'honoraires de consultation de médecins non adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO).
  • Acte médical ou chirurgical reconnu par le Sécurité sociale et remboursé par celle-ci selon un pourcentage établi. Se dit aussi d'un praticien qui a signé une convention avec la Sécurité sociale concernant le montant des honoraires qu'il applique pour ses soins.
  • Par “accidentel”, il faut comprendre une atteinte corporelle non intentionnelle et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure. Sont par exemple exclus de cette définition le suicide ou la tentative de suicide, les tremblements de terre, la participation à des courses ou concours impliquant une prise de risques inconsidérés et tout accident au cours duquel le salarié se trouvait sous l’emprise de l’alcool ou de stupéfiants à des taux égaux ou supérieurs à ceux autorisés par la loi.
  • Sont ayants droit les enfants du salarié et ceux de son conjoint (ou assimilé) qui : sont à charge au sens de la Sécurité sociale et vivent au foyer ; sont étudiants à plein temps et âgés de moins de 26 ans ; sont en apprentissage (ou équivalent) et âgés de moins de 26 ans ; sont demandeurs d’emploi et âgés de moins de 26 ans même s'ils exercent une activité associative telle qu'un contrat de service civique ; sont handicapés, quel que soit leur âge et dans l’impossibilité permanente de se livrer à une activité rémunérée, et perçoivent à ce titre des allocations, y compris les enfants handicapés ayant un taux d’incapacité supérieur ou égal à 80 %, s’ils justifient d’une rémunération inférieure au SMIC. Le contrat de service civique n'exclut pas une inscription à France Travail (ex-Pôle emploi). Celle-ci permet de continuer à bénéficier de la qualité d'ayant droit pour le régime Frais de santé.
  • Sont considérés comme enfants à charge les enfants du salarié et ceux de son conjoint, qu'ils soient reconnus, adoptés ou recueillis, dans la mesure où ils répondent aux conditions suivantes.D'une part : ils sont âgés de moins de 21 ans, ou sont âgés d'au moins 21 ans et jusqu'à 26 ans révolus et remplissent l'une des conditions suivantes : être sous contrat d'apprentissage, suivre des études secondaires ou supérieures, ou une formation en alternance, être inscrits à I‘assurance chômage en qualité de primo-demandeur d'emploi ; les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l'issue de leur formation sont considérés comme primo demandeurs d'emploi, ou, quel que soit leur âge, s'ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés, ou lorsqu’ils sont reconnus invalides 2e ou 3e catégorie, les enfants qui naissent dans les 300 jours suivant le décès du salarié, s'ils naissent vivants et viables. D'autre part : ils vivent sous le même toit, ou sont fiscalement à charge du salarié soit au niveau du quotient familial, soit par la perception d'une pension alimentaire versée par le salarié et déduite de ses revenus, ou sont fiscalement à la charge du conjoint du salarié.
  • L’état de dépendance est reconnu lorsque les critères suivants sont remplis : - Être dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effecuer les actes ordinaires de la vie ;- Être incapable de se livrer à la moindre activité ;- Bénéficier de l’allocation tierce personne de la Sécurité sociale. La grille AGGIR (Autonomie gérontologie groupe iso-ressources) classe en catégories le degré de dépendance (GIR 1 ou 2 pour l'état de dépendance totale, GIR 3 ou 4 pour état de dépendance partielle).
  • Part du prix de journée d’hospitalisation qui n’est jamais prise en charge par la Sécurité sociale. Le forfait journalier est en totalité à la charge de l’assuré social. Son montant est fixé par arrêté.
  • Dépense réelle engagée. La somme des remboursements des organismes obligatoires et ceux des complémentaires ne peut en aucun cas dépasser les frais réels.
  • La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est d' 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple), 1 € par acte paramédical et de 4 € par transport sanitaire. La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés. Toutes les personnes sont concernées par la franchise, sauf les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (AME), les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement).
  • Il existe 6 GIR ou Groupes Iso-Ressources qui constituent un classement de personnes selon leur état de dépendance, le groupe 1 présentant le plus fort niveau de dépendance et le groupe 6 le plus faible. Cette appréciation est opérée par l'équipe médico-sociale du département, sur la base de la grille Aggir. Le classement en GIR 1 à 4 conditionne en principe le versement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), qui est une prestation d'aide sociale versée par le département pour compenser la perte d'autonomie.
  • Indemnisation versée par la Sécurité sociale lors d'un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident. Ces indémnités journalières sont équivalentes à 50 % du gain journalier de base dans la limite de 1,8 SMIC. Elles ne sont versées qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail, les trois premiers jours constituant le "délai de carence".
  • L'invalidité est définie comme la réduction définitive, totale ou partielle de certaines fonctions physiques, intellectuelles et/ou psychosensorielles.
  • Applique le tarif conventionnel (la Base de remboursement fixée par la Sécurité sociale) et n'est pas autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires, sauf en cas de demande particulière du patient.
  • Pratique des honoraires libres et est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires "avec tact et mesure".
  • N'a pas signé de convention avec la Sécurité sociale et fixe librement ses tarifs. Ses honoraires sont remboursés par la Sécurité sociale et par le régime Frais de santé sur la base d'un tarif d'autorité, très inférieur aux bases de remboursement des médecins conventionnés.
  • L'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO pour les chirurgiens et les gynécologues obstétriciens) est un contrat signé entre la Sécurité sociale et les médecins. Des praticiens de secteur 1 peuvent aussi, sous certaines conditions, y adhérer. Le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO ne fait l'objet d'aucune limitation par le décret. Les médecins adhérents s'engagent à ne pas augmenter leurs honoraires libres durant trois ans et à effectuer une partie de leurs consultations aux tarifs conventionnés. Non seulement les patients ont accès à des honoraires libres "gelés" pendant trois ans, mais ils sont mieux remboursés par la Sécurité sociale.
  • Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Ce parcours tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif conditionne la prise en charge normale de dépenses de santé par la Sécurité sociale. Dans les situations d'urgence et lorsque l'assuré se trouve éloigné de sa résidence habituelle, il peut consulter un médecin autre que son médecin traitant sans risque de minoration de ses remboursements. À savoir : les chirurgiens-dentistes ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils peuvent être consultés directement : la prise en charge de leurs soins est invariable, que le patient ait un médecin traitant ou non.
  • Depuis le 15 mai 2024, une participation forfaitaire de 2€ est demandée aux assurés de plus de 18 ans pour chaque consultation, examen ou analyse.
  • Les médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale à 100 % (médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux), à 65 % (médicaments à service médical rendu majeur et important), à 30 % (médicaments à service médical rendu modéré et médicaments homéopathiques), à 15 % (médicaments à service médical faible) ou ne sont pas pris en charge.
  • Valeur servant de base de calcul à la Sécurité sociale (soit 3 925 € en 2025). Elle est utilisée pour définir le montant de certaines prestations, exprimées en pourcentage du PMSS.
  • Rente versée jusqu'à l'âge de réversion du régime de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO pour les décès survenant à compter du 1er janvier 2019.
  • Rente versée jusqu'au décès du bénéficiaire.
  • Part de la Base de remboursement non prise en charge par la Sécurité sociale, qui doit être remboursée par les régimes Frais de santé complémentaires. Par exemple, la Base de remboursement de la Sécurité sociale est de 30 € pour la consultation d'un médecin généraliste adhérent OPTAM. La Sécurité sociale prend en charge 70 % de ce montant. Le ticket modérateur (ou TM) est de 30 % de 30 € (soit 9 €).
  • Facilité donnée à l'assuré de ne pas avancer les dépenses liées à des soins médicaux.